Kepada Yth.
Pengurus Daerah
Provinsi Sumatera Utara
Ikatan Apoteker Indonesia
Ikatan Apoteker Indonesia
Di
Tempat
Perihal : Permohonan
Lolos Butuh
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Alamat :
Lulusan :
Tahun :
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Lolos
Butuh untuk bekerja pada:
Nama Tempat Praktek/Kerja :
Jabatan :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
a.
Fotokopi Ijazah Pendidikan
Profesi Apoteker dan Surat Sumpah.
b.
Surat Lolos
Butuh dari PC IAI _________
c.
Surat Pernyataan Kesanggupan
Mematuhi Kode Etik Apoteker.
d.
Fotokopi Surat Tanda
Registrasi Apoteker.
e.
Fotokopi
Ijasah S-1 Farmasi
f.
Fotokopi
Kartu Tanda Penduduk
g.
Fotokopi
Sertifikat Kompetensi Apoteker
h.
Surat
pernyataan belum bekerja.
Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.
|
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini Apoteker
Indonesia :
Nama :
………………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………….
Alamat :
………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan :
1.
Saya telah mempelajari dan
memahami Kode Etik Apoteker Indonesia
2.
Saya akan mematuhi dan
melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan baik dan benar, dalam rangka
menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan masyarakat dimanapun saya
melaksanakan praktek profesi saya.
3.
Pernyataan ini saya buat dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
siapapun.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya
laksanakan dengan sepenuh hati.
|
Atau bisa juga anda download dari 4 Shared saya,dalam bentuk Ms.Word dengan mengklik tulisan di bawah
0 10 komentar:
Post a Comment