Contoh Surat Lolos Butuh

Kepada Yth.

Pengurus Daerah Provinsi Sumatera Utara
Ikatan Apoteker Indonesia

Di

            Tempat

Perihal : Permohonan Lolos Butuh

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                        :

Tempat / Tanggal lahir              :

Alamat                                      :

Lulusan                                     :

Tahun                                        :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Lolos Butuh untuk bekerja pada:

Nama Tempat Praktek/Kerja    :

Jabatan                                      :

Alamat                                      :

Kabupaten/Kota                       :

Propinsi                                     :

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

a.      Fotokopi Ijazah Pendidikan Profesi Apoteker dan Surat Sumpah.

b.      Surat Lolos Butuh dari PC IAI _________

c.      Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker.

d.     Fotokopi  Surat Tanda Registrasi Apoteker.

e.      Fotokopi Ijasah S-1 Farmasi

f.       Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

g.      Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker

h.      Surat pernyataan belum bekerja.

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

	___________, ……………………..  Pemohon, …………………………………….

 

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini Apoteker Indonesia :

Nama                          : ………………………………………………………………….

Tempat, Tgl Lahir       : ………………………………………………………………….

Alamat                        : ………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan :

1.      Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia

2.      Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya.

3.      Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

	________________, …………………….. Pembuat Pernyataan Materai 6.000 (…………………………………….) SIPA.

 

Atau bisa juga anda download dari 4 Shared saya,dalam bentuk Ms.Word dengan mengklik tulisan di bawah

 DOWNLOAD SEKARANG